Bouw van de nieren
 

De nieren liggen achterin de buikholte ter hoogte van de 12e borstwervel, ingebed in een vetkapsel. De nier loopt in het midden iets naar binnen, wat de typische vorm van het orgaan oplevert.
In dit gedeelte van de buikholte liggen de urineleider en lymfvaten en lopen nierarterie, niervenen, en zenuwen.
In de lengtedoorsnede zijn 2 structuren te herkennen; de piramidevormige schors en het merg met de lichaampjes van Malpighi. Samen met het urine-afvoersysteem vormen zij de kleinste functionele eenheid van de nier; de nefron.

Functie van de nieren

Door de nieren stroomt per dag 1700 liter bloed, waarbij van het plasmawater ca. 150 tot 180 liter primaire urine wordt gemaakt. Deze primaire urine wordt door de filterfunctie van de nieren zodanig verwerkt dat er uiteindelijk ongeveer 1 à 2,5 liter urine wordt afgescheiden in 24 uur.
Zo wordt de water- en elektrolythuishouding op peil gehouden en een goede zuur/base-balans veilig gesteld. Giftige stoffen worden afgescheiden.
De nier zelf maakt echter ook hormonen aan, erytropoëtine voor de bloedvorming, renine voor de bloeddrukregeling, en in de nier worden hormonen tevens afgebroken.
Zo wordt insuline in de nieren afgebroken, hetgeen verklaart waarom bij diabetici de behoefte aan insuline soms kan verminderen als zij lijden aan een voortschrijdende nierinsufficiëntie.
Verder heeft de nier de belangrijke taak om vitamine D3 op basis van voorstadia aan te maken.

Het begrip 'dialysis' komt uit het Grieks en betekent letterlijk vertaald 'afscheiding'.
Binnen de nierfunktievervangende therapie wordt onder het begrip verstaan het losmaken resp. afsplitsen van bepaalde deeltjes uit het bloed.
De nierfunktievervangende therapie kent twee soorten behandelingen: hemodialyse en peritoneale dialyse. Wanneer bij patiënten met een chronische nieraandoening de nierfunctie uitvalt, dan wordt de noodzakelijke zuivering van het bloed doorgevoerd met behulp van een van deze behandelingen. Door de dialysebehandeling worden afvalstoffen en overtollig water uit het lichaam afgevoerd die niet meer door de eigen nier van de patiënt kunnen worden afgescheiden.

Hemodialyse vindt in de regel drie keer per week plaats, peritoneale dialyse zeven keer per week.

Hemodialyse

Bij hemodialyse wordt de afscheidingsfunctie van de nieren zo veel mogelijk overgenomen. Voor hemodialyse gelden de volgende voorwaarden: toegang tot de bloedsomloop (dialysefistel of -shunt), extracorporale bloedsomloop, circulatie voor dialysevloeistof en tenslotte een dialysator, de eigenlijke 'kunstnier', evenals een dialysemonitor (dialysemachine).

Het bloed wordt door de arteriële naald via de dialysefistel afgenomen. Vervolgens wordt het door de bloedpomp naar de dialysator gepompt via de bloedlijnenset.
In de kunstnier worden de afvalstoffen die ontstaan bij de stofwisseling uit het bloed gefilterd. Vervolgens stroomt het bloed terug naar de ader via het veneuze slangensysteem, de luchtopvanger, die eventuele luchtbelletjes opvangt, en de veneuze naald.

Dit proces wordt geregeld en gecontroleerd door de dialysemachine. Omdat de bloedsomloop buiten het lichaam plaatsvindt, spreekt men in dit verband ook wel van een extracorporale bloedsomloop. Om te voorkomen dat het bloed in de extracorporale bloedsomloop gaat stollen, worden stollingsremmende medicijnen toegediend zoals bijvoorbeeld heparine.

De dialysator / kunstnier

De dialysator (ook wel kunstnier/bloedfilter) is de tussenschakel tussen de bloedsomloop en de circulatie van het dialysaat. Hier vindt de eigenlijke dialyse plaats. De kunstnier bestaat uit een kunststof omkasting met bundels van holle vezels (capillaire dialysator of dialysator met platen) van membranen. Dialysemembranen bestaan uit verschillende materialen zoals cellulose, polysulfon of polyamide. Alle membranen hebben één ding gemeen; ze laten bepaalde stoffen door en houden andere stoffen tegen.

Het dialysemembraan fungeert dus als filter. De doordringbaarheid van het filter hangt af van de grootte van de poriën. Technisch gezien wordt de grootte van de poriën zodanig bepaald dat afvalstoffen (zoals ureum en kreatinine) of zout in het bloed (bijv. kalium) en water er probleemloos doorheen kunnen stromen. Grootmoleculaire stoffen zoals bijv. eiwitten worden echter tegengehouden. Membranen zijn dus halfdoorlatend
(semi-permeabel).
De overgang van afvalstoffen uit het bloed naar de dialysevloeistof vindt plaats door het concentratieverschil; van een hoge concentratie (het bloed) naar een lage concentratie (het dialysaat). Dit proces wordt diffusie genoemd. Om het concentratieverschil zo groot mogelijk te houden, stromen de dialysevloeistof en het bloed in tegengestelde richting.

Omdat de uitwisseling van stoffen beter werkt naarmate het uitwisselingsoppervlak groter is, wordt over het algemeen gewerkt met dialysatoren die een oppervlak hebben van 1,2 à 1,6 m2. Zo’n oppervlak wordt het snelst bereikt met een capillaire dialysator. Deze bestaan in de regel uit 10.000 tot 12.000 nauw parallel lopende holle vezels, de zogenaamde. capillairen. In deze capillairen stroomt het bloed, daaromheen stroomt de dialysevloeistof.

De dialysevloeistof

De kwaliteit van de dialysevloeistof moet aan de hoogste eisen voldoen met betrekking tot zuiverheid en samenstelling.
De circulatie van de dialysevloeistof begint bij de behandeling van het water. Bij dit complexe technische proces (omgekeerde osmose) wordt van normaal leidingwater uiterst zuiver, zogenaamd osmosewater, gemaakt.

 

Voordat het zuivere water (osmosewater) kan worden gebruikt als dialysevloeistof, worden er in de dialysemachine bepaalde zouten (elektrolyten), eventueel suiker (glucose) en buffer (bicarbonaat) gecontroleerd aan toegevoegd, afhankelijk van de betreffende behandeling. Dat wordt tegenwoordig in de meeste dialysemachines gedaan met behulp van een verdeelpomp. Daarbij worden industrieel voorgefabriceerde concentraten met het zuivere water vermengd tot dialysevloeistof.
Normaal gesproken wordt er 0,5 liter dialysaat per minuut rondgepompt. Bij een gemiddelde dialyseduur van vier tot vijf uur is er dus tussen de 120 en 150 liter dialysevloeistof nodig.

De dialysemachine

De huidige elektronisch gestuurde dialysemachines prepareren de dialysevloeistof, maar vervullen daarnaast een groot aantal andere functies op het gebied van controle en sturing, waardoor de veiligheid van dialysebehandelingen kan worden gewaarborgd. 

De dialysemachine verzamelt een groot aantal meetgegevens, zoals bijv. arteriële en veneuze bloeddruk, de omwentelingssnelheid van de bloedpomp, doorstroming dialysaat, onderdruk in circulatie van het dialysaat (ultrafiltratie), temperatuur en samenstelling van het dialysaat. Met behulp van een ultrasoon gestuurde klem wordt voorkomen dat er luchtbelletjes in de bloedsomloop terecht kunnen komen. Door een onderdruk op te bouwen in de circulatie van het dialysaat (ultrafiltratie), wordt bovendien de vloeistofafname tijdens de dialyse gereguleerd. Als ook maar één meetwaarde onder of boven een bepaalde grens uitkomt, dan schakelt het systeem over naar een veiligheidsmodus totdat de meetwaarde is gecorrigeerd. Zo is de veiligheid van de patiënt altijd gewaarborgd.

De vaattoegang

Om het bloed te kunnen zuiveren van de afvalstoffen die ontstaan bij de stofwisseling, moet het naar de kunstnier worden geleid en vervolgens weer terugstromen naar de patiënt.
Een effectieve hemodialysebehandeling is alleen mogelijk als de bloedstroom groot genoeg is. Een permanente vaattoegang is een vereiste om deze bloedstroom te bereiken.
Er is een aantal mogelijkheden om een permanente toegang aan te brengen in een geschikt bloedvat:
 

De dialysefistel

Onder dialysefistel of dialyseshunt wordt een operatief aangebrachte, permanente verbinding tussen een ader en een slagader verstaan. Het gevolg hiervan is dat er meer bloed stroomt door de oppervlakkige ader en onder een hogere druk dan normaal het geval is. Door de verhoogde druk zal de ader verwijden, wordt de wand van de ader dikker en is de ader goed voelbaar onder de huid. Daarmee is de bloedstroom groot genoeg om een extracorporale bloedsomloop aan te leggen.

De dialysefistel wordt meestal boven de pols aangebracht, bij rechtshandigen bij voorkeur in de linker onderarm, bij linkshandigen in de rechter onderarm. Als er in de onderarmen geen geschikte venen kunnen worden gevonden, dan wordt er een zogeheten hoge fistel aangelegd bij de elleboog of de bovenarm.

De vaatprotheseIndien er in beide armen geen geschikte eigen bloedvaten kunnen worden gevonden, dan wordt er een 'kunststofvat' gebruikt. Deze vaten lijken op eenvoudige, kleine slangetjes en zijn gemaakt van het bijzonder verdraagzame materiaal PTFE (bijv. Gore-Tex ®).

Met behulp van deze kunststof interponaat legt de vaatchirurg een verbinding aan tussen een slagader en een ader, waarbij het kunststofvat meestal in een middelgrote lus direct onder de huid wordt aangebracht. In algemeen taalgebruik wordt deze lus vaak met 'loop' aangeduid ('loop' is Engels voor lus), ook wel Goretex-loop of Goretex-shunt genoemd.

Dialysecatheter

Tegenwoordig wordt de Shaldon-catheter, vernoemd naar dr. Stanley Shaldon, toegepast als tijdelijke vaattoegang, alleen voor noodsituaties zoals acute nierinsufficiëntie of acute fisteltrombose. De catheter wordt bij voorkeur in bovenste holle ader ingebracht, soms ook in de grote oppervlakkige beenader. Tussen de dialyses wordt de catheter gevuld met heparine, een stollingsremmende stof, om cathetertrombose te voorkomen.
Vanwege het risico van trombosevorming en infecties dient er door artsen en verpleegkundigen toezicht te worden gehouden op de catheter en is deze principieel niet geschikt voor bloedafnames of infusen.

Voor langdurige behandeling is de Demers-catheter geschikt, vernoemd naar de ontwikkelaar Demers. De catheter wordt net zoals de Shaldon-catheter in de bovenste holle ader ingebracht, de punt ligt in de rechter hartboezem.
Een wezenlijk verschil met de Shaldon-catheter is dat er bij deze catheter onder de huid een ring van vilt (cuff) ligt, waardoor het risico van infecties aanzienlijk wordt verminderd. Buiten de dialysebehandelingen wordt op de plek waar de catheter uit het lichaam komt, in de regel een steriele pleister aangebracht.

Peritoneale dialyse

De basistechniek van peritoneale dialyse houdt in dat er een bepaalde hoeveelheid spoelvloeistof steriel in de buikholte wordt ingebracht via een permanent in de buikholte aangelegde catheter; de spoelvloeistof blijft enige tijd in de buikholte en wordt vervolgens weer afgevoerd.

Peritoneale dialyse kan op verschillende manieren worden uitgevoerd:

Bij continue ambulante peritoneale dialyse verwisselt de dialysepatiënt dagelijks vier tot vijf keer de dialysevloeistof, zogenaamde wisselingen. Daarvoor is geen machine nodig. Hoe vaak de wisselingen nodig zijn, wordt vastgesteld door de behandelend nefroloog waarbij hij specifiek kijkt naar de medische situatie van de patiënt.
Het wisselen van de vloeistof neemt ongeveer 40 minuten in beslag.

De PD vloeistof

De dialysevloeistof wordt in plastic zakken beschikbaar gesteld. De vloeistof bevat over het algemeen elektrolyten (natrium, evt. kalium, calcium, magnesium), buffer (lactaat of bicarbonaat) en suiker (glucose). Suiker wordt toegevoegd om overtollig vocht te verwijderen (ultrafiltratie). De samenstelling en de hoeveelheid dialysevloeistof wordt per patiënt individueel bepaald.

Centrumdialyse

De meeste dialysepatiënten worden momenteel met het oog op de medische vereisten behandeld in een centrum, de zgn. centrumdialyse.
Deze centra beschikken over voorzieningen die voldoen aan de meest moderne medische, technische en hygiënische kwaliteitsnormen. De behandeling wordt op met de patiënt afgesproken tijden in het centrum uitgevoerd door ervaren nefrologen en gekwalificeerde verpleegkundigen.

De predialyse polikliniek

Met de predialyse periode wordt de periode bedoeld die voorafgaat aan de dialysebehandeling. Het is voor u bekend dat u moet gaan dialyseren maar u bent er nog niet mee begonnen.
In deze periode moet een aantal heel belangrijke keuzes gemaakt worden die van invloed zijn op de manier waarop u dagelijks leeft.
Een belangrijke vraag is bijvoorbeeld: 'welke vorm van dialyse kies ik?'

Om de juiste beslissingen te nemen is goede informatie vooraf heel belangrijk! Op de predialyse polikliniek krijgt u veel informatie over dialyse en transplantatie, maar ook over de gevolgen van de nierziekte op uw leven en alle andere zaken die een toekomstig dialysepatiënt moet weten.

Op de predialyse polikliniek wordt multidisciplinair gewerkt. Dat betekent dat er naast de lichamelijke problemen ook aandacht is voor de sociale omstandigheden, uw mogelijkheden en beperkingen. Samen met u stellen de leden van het behandelteam een behandelplan vast.
In de predialyse polikliniek heeft u te maken met een internist-nefroloog, een dialyseverpleegkundige, een maatschappelijk werkster en/of een diëtiste. De predialyse poli is 3 dagen per week geopend, op maandag, woensdag en vrijdag.